Общие положения / КонсультантПлюс

Клиническая картина. 

При перегревах различают формы заболевания: гинертермическую и судорожную. К перегревам относят солнечный удар. Гипертермическая форма перегрева может возникнуть внезапно или постепенно. В легких случаях отмечаются головная боль, головокружение, общая слабость, сухость во рту, жажда, шум в ушах, потемнение перед глазами, иногда предметы кажутся окрашенными в зеленый или красный цвет, появляется рвота. Температура тела повышается до 38-39 °С. Кожа, особенно лица, гиперемирована, на ощупь горячая и влажная. Дыхание поверхностное и учащенное. Пульс частый, слабого наполнения. Все указанные явления при оказании соответствующей медицинской помощи быстро исчезают, и обычно спустя 1-2 дня заступает полное выздоровление.
Тяжелое течение гипертермической формы перегрева наблюдается при так называемом тепловом ударе, который может сопровождаться коллапсом и потерей сознания. Кожные покровы при этом бледные, с синюшным оттенком; температура тела повышена до 40-41 °С, отмечается выраженное потоотделение. Пульс и дыхание учащены. Появляются болезненные ощущения в икроножных мышцах в виде чувства стягивания, подергивания отдельных групп мышц. Возможны эпилептические припадки, кризы тетанического характера, расстройства психической сферы (двигательное возбуждение, галлюцинации, бредовое состояние) с последующим переходом в кому.
Судорожная форма перегрева возникает обычно остро при резком нарушении водно-солевого обмена вследствие прогрессирующего обезвоживания организма. В этих случаях наряду с явлениями, характерными для теплового удара, наблюдаются выраженные тетанические судороги, распространяющиеся на различные группы мышц, особенно икроножные, бедер, плеч, предплечий, и резкая болезненность их во время движений. Больные адинамичны, черты лица их заострены, вокруг глаз темные круги. Кожа приобретает синюшный оттенок, сухая, на ощупь холодная. Отмечается расстройство сердечно-сосудистой деятельности: пульс учащенный, до 110-120 ударов в минуту, нитевидный, артериальное давление низкое, тоны сердца глухие. Диурез 50-100 мл в сутки, содержание хлоридов в моче резко снижено. Выявляются признаки сгущения крови: увеличивается количество эритроцитов и гемоглобина, повышается вязкость крови. В тяжелых случаях появляются эпилептические припадки, а иногда параличи или расстройства психики.
После перенесенной судорожной формы перегрева может наблюдаться полное выздоровление; иногда восстановление здоровья протекает медленно, могут сохраняться нервно-психические расстройства. В редких случаях остаются стойкие изменения в центральной нервной системе. Солнечный удар является своеобразной формой перегрева, обусловленной непосредственным локальным действием солнечных лучей на незащищенную голову, при этом может не наблюдаться общего перегревания организма. Появляются общая слабость, чувство недомогания, головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, стеснение в грудной клетке, шум в ушах, иногда носовые кровотечения, тошнота, рвота, расстройства стула. Кожа лица становится красной, усиливается потоотделение. В тяжелых стадиях заболевания возникают выраженные нарушения со стороны центральной нервной системы; затемненное сознание, резкое возбуждение, судороги, непроизвольные движения, эпилептиформные припадки, галлюцинации, бред. Повышение температуры тела нехарактерно.
Помимо указанных форм перегревов, у лиц, систематически работающих в условиях воздействия высоких температур, могут наблюдаться функциональные расстройства со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, почек, которые обусловлены сдвигами в водно-солевом обмене и повышенным распадом белков. Клинически такие изменения проявляются неврастенией, сосудистой гипотонией, угнетением секреторной функции желудочныx желез, понижением концентрационной функции почек. Тепловое излучение в производственных условиях может сочетаться с инфракрасным (в горячих цехах) или ультрафиолетовым (при газо- и электросварке) излучением. Инфракрасное излучение вызывает развитие катаракты, а ультрафиолетовое – острые кератоконъюнктивиты , электроофтальмию.

 
ВОЗДЕЙСТВИЕ ПОНИЖЕННЫХ ТЕМПЕРАТУР НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА

При воздействии низких температур и повышенной влажности развивается облитерирующий эндартериит. Признаками заболевания являются побеление кожи пальцев, понижение болевой чувствительности, парестезии, затрудненное движение конечностей и ослабление пульса на периферических сосудах. Различают четыре стадии облитерирующего эндартериита: Первая стадия (спастическая) заболевания характеризуется функциональными ангиоспастическими нарушениями. У больных появляются боль, чувство похолодания и онемения в конечностях, ослабление пульса на периферических сосудах.

Такие явления могут наблюдаться длительное время, периодически исчезая и вновь появляясь. При II стадии (ишемической) ангиоспастический синдром становится более постоянным и выраженным вследствие развития стойких структурных изменений в стенках сосудов. В этой стадии возможно образование тромбов в сосудах. Третья стадия (некротическая) характеризуется появлением язв на конечностях, обусловленных нарушением питания тканей. При IV стадии (гангренозной) наблюдается развитие сухой или влажной гангрены.
В возникновении облитерирующего эндартериита, помимо охлаждения, большое значение имеет повышенная влажность. Отморожение, как и облитерирующий эндартериит, характеризуется локальными повреждениями тканей организма вследствие воздействия холода…

Основной причи­ной развития профессионального заболевания голосового аппа­рата является его систематическое перенапряжение при выпол­нении профессиональных функций или при длительной, без от­дыха голосовой деятельности, в результате неумелого пользова­ния фонационным дыханием, модулированием высотой и силой звука, в неправильной артикуляции и др. Особое значение это имеет при работе на иностранном языке, когда ошибки в техни­ке речи обусловливают резкое напряжение шейной мускулату­ры, недостаточно хорошая дыхательная опора приводит к зна­чительному смещению гортани вперед, что снижает тонус голо­совых складок.
Помимо основного этиологического момента – перенапряже­ния голосового аппарата в любой форме, в развитии профессио­нальных заболеваний голосового аппарата имеет значение и спе­цифика условий труда (нервно-эмоциональное напряжение, повышенная интенсивность окружающего фонового шума, плохая акустика помещений, перепады температуры окружающей среды повышенная сухость и запыленность воздуха и т.п.).
Способству­ют развитию профессиональных заболеваний гортани несоблюде­ние гигиены голоса (курение, алкоголь) и воспалительные забо­левания полости носа и глотки. Существенную роль играют аллергизация организма с развитием повышенной чувствительности к таким раздражителям, как пыль, осыпь красок с декораций гримы, а также утомление и психогенная травма.
Распространенность профессиональных заболеваний глотки и гортани среди лиц голосоречевых профессий высока и дости­гает в некоторых профессиональных группах (учителя, воспи­татели) 84%, причем отмечается четкая стажевая динамика е сторону роста заболеваемости в группах обследованных при стаже более 10 лет…

 
Фонастения – невроз голосового аппарата – наиболее ти­пичное функциональное нарушение, которое встречается пре­имущественно у лиц голосо-речевых профессий с неустойчивой нервной системой. Основной причиной ее возникновения явля­ется повышенная голосовая нагрузка в сочетании с различными неблагоприятными ситуациями, вызывающими расстройства нервной системы. Для больных фонастенией характерны жалобы на быструю утомляемость голоса, парестезии в области шеи и глотки, першение, саднение, щекотание, жжение, ощущение тяжести, напряженности, боли, спазма в глотке, сухости или наоборот, повышенной продукции слизи.
Весьма типичными для этой патологии являются обилие жалоб и тщательная дета­лизация их больным. В начальной стадии заболевания голос звучит обычно нормально, а эндоскопический осмотр гортани не выявляет каких-либо отклонений от нормы. Диагноз фонас­тении требует обязательного проведения современных методов исследования функционального состояния гортани – ларинго-стробоскопии и микроларинго-стробоскопии. Характерными по­казателями при ларинго-стробоскопии у этих больных является неустойчивая и крайне пестрая стробоскопическая картина, асинхронизм колебаний, их малая амплитуда, частый и умеренный темп. Типичным является отсутствие «стробоскопического комфорта», то есть при создании условий для абсолютной синхронизации частоты импульсного света и колебаний голосовых падок вместо неподвижных голосовых складок (как это на­блюдается у здоровых людей) видны сокращения или подерги­вания на отдельных их участках, напоминающие дрожание или мерцание.

При длительно протекающих тяжелых формах фонастений, идущих к органическим изменениям голосовых складок, ти­пичным является отсутствие феномена смещения слизистой оболочки в области их переднего края. Из органических дисфоний наиболее часто встречаются та­кие профессиональные заболевания, как хронический ларингит и «узелки певцов». Довольно редко, но все-таки среди «профес­сионалов голоса» встречаются такие заболевания, как вазомо­торный монохордит, контактные язвы голосовых складок.
Клиническая эндоскопическая картина перечисленных забо­леваний типична для подобных заболеваний в клинике общей оториноларингологии. Следует отметить, что к профессиональным относятся не только вышеназванные заболевания голосо-речевого аппарата, но и их осложнения и прямые последствия. Так, представление общей оториноларингологии о хроническом ларингите как предопухолевом процессе дает основание в ряде случаев считать необластомы гортани (при отсутствии дру­гих этиологических факторов) профессиональными, если они развились у пациента – «профессионала голоса», имевшего в анамнезе хроническое воспаление голосовых складок.
Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутству­ют специфические объективные критерии профессиональной принадлежности заболеваний голосового аппарата, что иногда ведет к ошибкам диагностики и неправильному решению экс­пертных вопросов. В связи с этим для определения профессио­нального характера заболевания гортани необходимо тщатель­ное изучение анамнеза (исключение воздействия других этиоло­гических факторов, в первую очередь курения, приема алкого­ля, травм и др.).
Большое и решающее значение отдается изуче­нию санитарно-гигиенической характеристики условий труда с целью определения степени голосовой нагрузки. Условно при­нята допустимая норма голосовой нагрузки для лиц голосо-речевых профессий 20 ч в неделю. Кроме этого, необходимо учи­тывать и потенцирующее действие вышеперечисленных сопутст­вующих факторов окружающей производственной среды и тру­дового процесса. Объективными критериями являются также данные динамического наблюдения за состоянием верхних ды­хательных путей и в первую очередь гортани, с использованием методов определения функционального состояния гортани…

 
В зависимости от вида пыли, вызвавшей развитие пневмокониоза, различают и соответствующие виды пневмокониоза. Так, силикозом называют пневмокониоз, обусловленный воздействием двуокиси кремния, силикатозом – воздействием различных силикатов (в частности, каолина – каолиноз, талька – талькоз, асбеста – асбестоз и т. п.), сидерозом – железосодержащей пыли и смешанные формы пневмокониозов обозначают с учетом состава пыли, например, силикоантракоз, силикосидероз и т.п. Сочетание пневмокониоза с туберкулезом легких обозначают как кониотуберкулез; при этом в зависимости от вида пыли различают силикотуберкулез, антракотуберкулез и т.д. …

В силу особенностей технологического процесса воздействие отраженного лазерного излучения сочетается с рядом неспецифических факторов производственной среды, ведущих к усилению неблагоприятного действия излучения ОКТ, а в отдельных случаях имеющих и самостоятельное значение. К таким факторам следует, прежде всего, отнести значительное напряжение зрения в условиях недостаточной и неравномерной освещенности при некоторых операциях (фотографирование и т.п.). Недостаточная освещенность ведет как к утомлению зрительного анализатора, так и к усилению эффекта от воздействия лазерного излучения в результате расширения зрачка и высокой адаптации глаза к темноте.
Шум при таких работах не превышает действующих норм. В отдельных случаях, главным образом при работе мощных импульсных ОКТ, шум может достигать 120 дБ с преобладанием в спектре частот 125-400 Гц.
Газовый и ионный состав воздуха, микроклимат помещений, где находятся ОКТ, существенно не меняются. Иногда изменяется ионный состав воздуха, повышается содержание озона и других вредных примесей в связи с резким возрастанием мощности лазерных установок.
Работа с лазерными установками сопровождается постоянным нервно-эмоциональным напряжением, обусловленным повышенной опасностью поражения электротоком высокого напряжения, лазерным излучением, необходимостью по предупредительному сигналу принять меры предосторожности, что приводит к нарушению нормального ритма работы. Активная работа с лазерными установками занимает значительную часть рабочего времени. Это обстоятельство в сочетании с перечисленными неблагоприятными производственными факторами может создавать определенные условия для возникновения заболеваний у работающих в условиях воздействия лазерного излучения.
Механизм биологического действия лазерного излучения сложен. В генезе биологических сдвигов при лазерном излучении лежат сложные процессы, определяющиеся термическими, механическими, фотоэлектрическими и фотохимическими явлениями. Уже в первые годы использования лазерных установок стало ясно, что энергия в ряде случаев вызывает выраженные повреждения органа зрения и приводит к серьезным нарушениям его функции. Наиболее ранимой оказалась сетчатая оболочка глаза. При этом было отмечено, что повреждения глаза могут возникать при попадании не только прямого луча, но и отраженного от различных предметов, а также рассеянного лазерного излучения. Поражения напоминают ожог, вызванный действием обычных термических факторов. При более высоких уровнях энергии в очагах поражения наблюдаются кровоизлияния.
Существует определенная закономерность: плотность энергии излучения, попадающего на роговицу глаза, при которой уже возможно поражение сетчатки, значительно меньше плотности излучения на сетчатке. Это объясняется тем, что оптическая система глаза фокусирует на сетчатку попавшие в глаза лучи. Излучение лазера может вызывать патологические сдвиги не только в органе зрения, но и в других органах и тканях (головной мозг, внутренние органы, кожа).
Патологические изменения кожи возможны уже при сравнительно небольших уровнях излучения. Они носят различный характер – от эритемы до глубокого некроза в зависимости от параметров излучения лазера и анатомо-физиологического состояния кожи (степень пигментации, состояние кровотока и т.д.).
Особое значение имеет пигментация кожи. Установлено, что при прочих равных условиях темнопигментированная кожа имеет меньший порог поражения. Под влиянием длительного воздействия небольших уровней лазерного излучения у лиц, обслуживающих ОКГ, отмечаются различной степени выраженности функциональные нарушения центральной нервной, сердечно-сосудистой и других физиологических систем. Функциональные сдвиги со стороны центральной нервной системы характеризуются выраженной вегетативной реактивностью и сосудистой дисфункцией с тенденцией к гипотонии. Наступает нарушение подвижности основных нервных процессов – возбуждения и торможения.
Степень выраженности и частота изменений увеличиваются с возрастанием интенсивности облучения и стажа работы с лазерами. В происхождении функциональных нейродинамических расстройств ведущую роль играет воздействие отраженного и рассеянного лазерного излучения.
Клинические признаки воздействия лазерного излучения развиваются постепенно. В начальной стадии заболевания наиболее характерны жалобы на общую слабость и быструю утомляемость, возникающие в конце рабочего дня. В дни отдыха самочувствие больных, как правило, улучшается, а в период продолжительного отпуска работоспособность полностью восстанавливается. В дальнейшем появляются головная боль с локализацией в лобной или лобно-височной области, жалобы на резкую утомляемость зрения при работе. Иногда утомление зрения выражено настолько резко, что больные отмечают «туман в глазах» и нарушение четкого видения предметов. Довольно характерными жалобами являются повышенная раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, рассеянность и нарушение сна. Обращают на себя внимание частые жалобы на боли в области сердца, возникающие внезапно, чаще всего в связи с нервно-эмоциональным напряжением. Одновременно больных беспокоят сердцебиение и чувство замирания сердца.
При целенаправленном опросе удается выявить четкую зависимость частоты и выраженности описанных субъективных расстройств от интенсивности и длительности работы с лазерными установками. Отмечаются изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы с выраженной наклонностью к гипотоническим реакциям.

ОСТОРОЖНО: РАБОТА МОЗГА!

 
Ошибочно полагать, что интеллектуальным нагрузкам подвержены только работники «умственного труда», теряющие силы в мозговых штурмах и творческих родах, сидя при этом в офисе. Принято считать, что максимальный класс сложности (с коэффициентом 3,2) – именно у творческих работников. А люди «рабочих» специальностей выполняют задачи предельно простые, примитивные.
Подобная система классификации, по логике вещей представляется в корне абсурдной и противоречащей не только здравому смыслу, но и ст. 37 Конституции РФ, в которой сказано, что «каждый человек имеет право на выбор профессии и рода деятельности. Важно понимать, что творческий или, скажем, управленческий характер работы является не побочным вредным продуктом трудовой деятельности (как, например, шум или пыль на заводе), а сущностным содержанием профессии, которая является результатом свободного выбора.  Данный вопрос следует рассмотреть с позиций профессиональной этики и ущемлений прав работника, так как ярлык «вредности» присваивается фактически самой профессии, которую выбрал работник и вправе испытывать сопряженные со своим выбором чувства (гордость, удовлетворение, сознание собственной самооценки и т.д.)».
Таким образом, указывает эксперт, некорректно связывать интеллектуальный и творческий труд, который человек добровольно для себя избрал, с собственно вредностью трудового процесса. В конце концов, на интеллектуальные нагрузки каждый организм реагирует индивидуально: тогда как одни люди в течение рабочего дня «выматываются», другие, напротив, чувствуют эмоциональный подъем, подкрепленный чувством выполненного долга и осознанием собственного превосходства. Предложите успешному ученому один день поработать оператором тигельного пресса – и к вечеру, глядя на его истерзанный вид, поймете, что это сущая правда.

 
На практике эти параметры оцениваются в соответствии с профессией, без каких-либо дополнительных измерений, что в данном случае является наилучшим выбором, чем проведение крайне субъективных оценок непрофильными специалистами. Проблема эмоциональных нагрузок не может исчерпываться тремя показателями и требует профессиональных методик оценки, которые должны разрабатываться специалистами в области социальной психологии, психологии труда, психологии мотивации и эмоций и т.д., а не гигиенистами, как это происходит при аттестации рабочих мест.
Если работник понимает, что некачественно выполненное задание приведет к негативным последствиям, то он испытывает эмоциональное напряжение. И чем непоправимее последствия «промаха», тем, соответственно, выше накал эмоций.
Логичнее строить оценочную систему не по принципу оценки априорного уровня ответственности, а основываясь на его колебаниях относительно того уровня, который изначально предполагает выбранная работником профессия. Что касается таких показателей, как степень риска для собственной жизни и ответственности за безопасность других лиц, то страх смерти сидит у человека в подкорке и относится к сфере безусловных рефлексов. А потому и является значимым для многих профессий, а не только для тех, где риск лишиться жизни реален. Тут все зависит от личной восприимчивости конкретного работника.

ВИДЕТЬ, СЛЫШАТЬ, ЗАМЕЧАТЬ

 
Здесь мы переходим к тому, что специалисты медицины труда именуют «сенсорными нагрузками». Из термина ясно, что речь пойдет о факторах, воздействующих на органы чувств человека, коих насчитывается, как известно, пять, а значит и «шансов» навредить здоровью при чрезмерных сенсорных нагрузках предостаточно.

Длительность сосредоточенного наблюдения. Смысл данного показателя прост: чем длительнее наблюдение, тем выше напряженность. Объективно же проблема в том, что его исследование требует проведения хронометрических наблюдений в течение нескольких рабочих смен. А на практике, несложно догадаться, этого почти не происходит. В реальности класс условий труда определяется, исходя из профессии. И потом, какое наблюдение можно считать сосредоточенным, а какое – нет? Ответов на этот вопрос ни в одном существующем нормативном документе не дается, что объясняет высокий уровень субъективизма оценок.

Плотность сигналов (световых, звуковых) и сообщений в среднем за 1 час работы. Тут можно применить термин «информационная нагрузка»: чем больше всевозможной (звуковой, зрительной и т.п.) информации поступает к работнику, тем выше напряженность. В данном случае основная проблема состоит не столько в сложности измереий, сколько в самой характеристике сигналов, что не оценивается вообще.
«В данном случае имеет значение, что считать единицей отсчета для одного сигнала, – поясняет эксперт. – Например, общепринятым является мнение, что у медицинских сестер реанимационных отделений число принимаемых с мониторов сигналов укладывается в диапазон 75 – 175 в час (класс 2 – допустимый). В реальности каждый монитор может показывать до десяти и более активных кривых состояния жизненно важных систем организма пациентов, каждая из которых постоянно генерирует новые сигналы, требующие наблюдения и – в некоторых случаях – немедленного реагирования».
Число производственных объектов одновременного наблюдения. Данный показатель характеризует процесс, при котором с увеличением числа объектов одновременного наблюдения возрастает напряженность труда. Важно отметить, что на самом деле невозможно одновременно наблюдать сразу за несколькими объектами. При таковой необходимости человек последовательно переводит взгляд с одного объекта на другой, и при этом данный показатель отчасти дублирует предыдущий,  что, опять же, делает наблюдение некорректным.
Размер объекта различения при длительности сосредоточенного наблюдения. В данном случае оцениваются сразу два значения: размер рассматриваемого объекта и процент времени его рассмотрения от времени рабочей смены. «В качестве основы объектов различения взяты категории зрительных работ из СНиП 23-05-95. Подобная система оценки является еще принципиально устаревшей.  На настоящее время практически все рабочие места, где оценка данного показателя еще могла бы быть актуальной, оборудованы автоматизированными системами с возможностью настройки размеров объектов наблюдения с учетом индивидуальных предпочтений работников (например, путем изменения размеров шрифта и пр.)».

Работа с оптическими приборами (микроскоп, лупа и т.п.) при длительности сосредоточенного наблюдения (% от времени смены). По словам эксперта, в то время как фокус проблемы до сих пор концентрируется на времени работы с оптическим прибором, техника ушла настолько далеко в своем развитии, что логичнее концентрироваться на соответствии самого прибора современным требованиям безопасности. Плюс на соблюдении самим работником правил и режимов работы с оборудованием.
Наблюдение за экраном видеотерминала (часов в смену). По аналогии с предыдущим, данный показатель практически потерял свою актуальность. Дело в том, что диапазон измерений находится в пределах 2 – 6 часов, в то время как практически у всех офисных профессий работа за экранами мониторов занимает не меньше 8 часов. «Критерием оценки в данном случае должна быть не длительность наблюдения, а возможность делать перерывы и переводить взгляд на другие объекты (профилактика спазма аккомодации и других нарушений со стороны зрительного анализатора)», – считает эксперт.
Нагрузка на слуховой анализатор. Степень напряженности здесь определяется по зависимости разборчивости слов в процентах от соотношения между уровнем интенсивности речи и «белого» шума – шума от различных «производственных» источников (например, от станков, людей и проч.). Понято, что наиболее актуальным данный показатель является на шумных производствах, а также там, где есть постоянная необходимость коммуникаций с коллегами и другими людьми. Однако ответа на вопрос, какие профессиональные патологии вызывает данная сенсорная нагрузка, не дает ни один официальный источник. Так что ни о какой объективной оценке речи идти не может. Как, впрочем, и для большинства других показателей напряженности.
Нагрузка на голосовой аппарат. Степень напряженности голосового аппарата зависит от продолжительности речевых нагрузок. Наибольшие нагрузки (класс 3,1 и 3,2) отмечаются у лиц так называемых голосоречевых профессий, например, у педагогов. Наименьшие нагрузки наблюдаются, например, у лаборантов, водителей и т.д.