Здравоохранение

Сбор, временное хранение и транспортирование отходов

Организованная на территории ЛПУ система сбора, временного хранения и транспортирования отходов должна включать следую­щие звенья:

— сбор отходов внутри медицинского подразделения;

— транспортирование и перегрузка отходов в (меж)корпусные контейнеры;

— временное хранение отходов на территории ЛПУ;

— транспортирование (меж)корпусных контейнеров к месту обез­вреживания отходов.

Порядок проведения работ для каждого звена определяется соот­ветствующими разделами СанПиН 2.1.7.728–99.

В зависимости от класса к отходам, предъявляются различные тре­бования по сбору, временному хранению и транспортированию.

Смешение отходов различных классов на всех стадиях их сбора, хранения и транспортирования недопустимо.

В каждом медицинском подразделении руководитель совместно с ответственным специалистом за сбор отходов в данном меди­цинском учреждении из имеющегося персонала назначает лицо, ответственное за сбор отходов. Данное лицо непосредственно на местах первичного сбора отходов осуществляет контроль за обра­щением с отходами и производит герметизацию одноразовых ем­костей (пакетов, баков).

К работам, связанным со сбором, временным хранением и транс­портированием отходов, не допускается привлечение лиц, не про­шедших предварительного обучения. Обучение персонала прави­лам безопасного обращения с отходами осуществляется ответс­твенным специалистом за сбор отходов в данном медицинском учреждении.

Первичные и периодические профилактические медицинские осмотры

Большинство профзаболеваний выявляются не при обязательных периодических медосмотрах, а при активном обращении медра­ботников за медицинской помощью, чему виной формальное их проведение; и позднее выявление заболеваемости не позволяет своевременно начать проведение профилактических и противо­эпидемических мероприятий в ЛПУ. В соответствии со ст. 34 Фе­дерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благопо­лучии населения» от 30.03.1999 № 52-ФЗ:

1. В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных или массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и профзаболеваний работники отдельных про­фессий, производств и организаций обязаны проходить пред­варительные при поступлении на работу и периодические про­филактические медосмотры.

2. В случае необходимости на основании предложений органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологи­ческий надзор, решениями органов государственной власти субъектов РФ или органов местного самоуправления в от­дельных организациях — цехах, лабораториях и иных структур­ных подразделениях — могут вводиться дополнительные пока­зания к проведению медицинских осмотров работников.

3. Индивидуальные предприниматели и юридические лица обяза­ны обеспечивать условия, необходимые для своевременного прохождения медицинских осмотров работниками.

4. Работники, отказывающиеся от прохождения медицинских ос­мотров, к работе не допускаются.

5. Данные о прохождении медосмотров подлежат внесению в личные медицинские книжки и учету лечебно-профилактичес­кими организациями государственной и муниципальной сис­тем здравоохранения, а также органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор (Форма книжки утверждена приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей от 20 мая 2005 г. № 402).

6. Порядок проведения обязательных медосмотров, учета, веде­ния отчетности и выдачи личных медицинских книжек опреде­ляется федеральным органом исполнительной власти, упол­номоченным осуществлять государственный санитарно-эпиде­миологический надзор (О медицинском освидетельствовании при заключении трудового договора см. ст. 69 ТК РФ от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ).

Временные перечень вредных, опасных веществ и производствен­ных факторов и перечень работ, при выполнении которых обяза­тельны предварительные и периодические медосмотры, утверж­дены приказом Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 № 90. По­рядок их проведения регламентирован приказами:

— Минздрава РФ от 16.08.2004 № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов…»;

— Минздравсоцразвития РФ от 16.05.2005 № 338 «О внесении изменений в приложение № 2 к приказу от 16.08.2004 № 83»;

— Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 № 90 «О порядке прове­дения предварительных и периодических медосмотров работ­ников и медицинских регламентов допуска к профессии».

Медицинские осмотры персонала ЛПУ подразделяются на пред­варительные и периодические. Первые проводятся при поступле­нии человека на работу с целью определения соответствия со­стояния его здоровья поручаемой работе, связанной с вредными и (или) опасными условиями труда.

Периодические медосмотры проводятся в процессе трудовой де­ятельности и преследуют следующие цели:

— определение соответствия состояния здоровья работника вы­полняемой работе;

— динамическое наблюдение за состоянием здоровья работни­ка в условиях воздействия профессиональной вредности;

— своевременное выявление начальных форм профзаболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных про­изводственных факторов на состояние здоровья работников; формирование групп риска;

— профилактика и своевременное установление наличия призна­ков профессиональных заболеваний;

— выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы с вредными производственными факторами.

Частота проведения периодических медосмотров (обследований) определяется территориальными органами Роспотребнадзора совместно с работодателем, исходя из конкретной санитарно-ги­гиенической и эпидемиологической ситуации.

Внеочередные (внеплановые) медицинские осмотры проводятся по просьбе самих работников или в соответствии с медицинскими рекомендациями одного из специалистов, участвовавших в про­ведении предварительных или периодических осмотров, а также по эпидемиологическим показаниям.

Периодические медосмотры или обследования работников могут проводиться досрочно в соответствии с медицинским заключе­нием или по заключению территориальных органов Роспотреб­надзора с обязательным обоснованием в направлении причин до­срочного (внеочередного) осмотра (обследования).

Обязательные медосмотры медицинских работников проводятся лечебно-профилактическими учреждениями любой формы собс­твенности c лицензией на вид медицинской деятельности «работы и услуги по экспертизе профессиональной пригодности».

С введением в действие Трудового кодекса РФ органы местного самоуправления получили право, в случае необходимости, при­нимать решение о введении в отдельных организациях (а значит, и в ЛПУ) дополнительных условий и показаний к проведению ме­дицинских осмотров. Таким образом, согласно нормативно-право­вой базе, правом дополнять и конкретизировать перечень медос­мотров работников, в том числе ЛПУ, применительно к местным условиям и в соответствии со сложившейся санитарно-эпидемио­логической обстановкой наделены муниципальные образования.

Исходя из конкретной санитарно-гигиенической и эпидемиологи­ческой ситуации, центр гигиены и эпидемиологии может принять решение о необходимости проведения периодических медосмот­ров чаще, чем предусмотрено действующими приказами.

При выявлении случая внутрибольничной инфекции в конкретном ЛПУ, его персонал, по решению специалистов органов и учреж­дений Роспотребнадзора, может быть подвергнут дополнитель­ным или внеочередным обследованиям. Кроме этого, персонал, подвергшийся риску заражения и переболевший инфекционными заболеваниями, нуждающийся в динамическом медицинском на­блюдении, обследуется дополнительно согласно соответствую­щим нормативным документам.

Согласно ст. 214 ТК РФ работник обязан с установленной перио­дичностью проходить обязательные предварительные и периоди­ческие медосмотры в течение всей трудовой деятельности. Неис­полнение этой обязанности является дисциплинарным проступ­ком, за который на работника в соответствии со ст. 192 ТК РФ может быть наложено дисциплинарное взыскание.

Предварительные медосмотры, как правило, должны предшество­вать заключению сторонами трудового договора. При этом, если обязательные первичные медосмотры проводятся до появления между работодателем и работником трудовых отношений, то они осуществляются за счет работника. При наличии трудового дого­вора работодатель обязан проводить первичные и периодические медицинские осмотры работников за свой счет.

Работодатель — в соответствии с действующим законодательст­вом — обязан обеспечивать условия, необходимые для своевре­менного прохождения медицинских осмотров работниками:

— своевременно направлять работников на периодические и вне­очередные медосмотры в соответствии с планом проведения медицинских осмотров, составленным медицинской организа­цией, с которой заключен договор на их проведение;

— не допускать к работе лиц, не прошедших предварительные и периодические медицинские осмотры либо не допущенных к работе по медицинским показаниям.

В соответствии с требованиями, изложенными в приложении 3 приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 № 83, работода­тель определяет контингент и составляет список лиц, подлежащих периодическим медосмотрам с указанием функциональных под­разделений, вредных работ и вредных и (или) опасных производ­ственных факторов, и после согласования с территориальными органами Роспотребнадзора направляет его за два месяца до на­чала осмотра в медицинскую организацию, с которой заключен договор на проведение медицинских осмотров.

Список контингентов работников лечебно-профилактических уч­реждений, подлежащих обязательным предварительным и пери­одическим медосмотрам, подлежит согласованию с территори­альными центрами гигиены и эпидемиологии не позднее первого декабря предшествующего года. Такой список должен составлять­ся по функциональным подразделениям ЛПУ, с указанием долж­ностей и ФИО медицинских работников, вредных и опасных про­изводственных факторов.

Медицинский персонал ЛПУ допускается к работе только после проведения инструктажа по соблюдению требований биологичес­кой безопасности; последующие инструктажи проводятся не реже одного раза в год.

Специфическая иммунопрофилактика

Специфическая иммунопрофилактика проводится с целью обес­печения специфической защиты медицинских работников от ин­фекций путем введения в организм медицинских иммунобиологи­ческих препаратов — живых, инактивированных, химических вак­цин, анатоксинов (активный иммунитет), специфических иммуно­глобулинов, иммунных сывороток (пассивный иммунитет).

Специфическая иммунопрофилактика (вакцинация и ревакцина­ция) проводится в соответствии со сроками и возрастом, указан­ными в национальном календаре профилактических прививок (Приказ Минздрава РФ от 27 июня 2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изм. от 17 января 2006 г., 11 января и 30 октября 2007 г.)), а также по эпидемиологическим показаниям. При проведении спе­цифической иммунопрофилактики медицинских работников не­обходимо учитывать постоянные и временные противопоказания к вакцинации, анализировать поствакцинальные реакции и ослож­нения.

Организация специфической иммунопрофилактики должна осу­ществляться с учетом основных принципов организации приви­вочного дела и строгого соблюдения требований противоэпидеми­ческого режима.

Каждый медицинский работник до начала трудовой деятельности должен быть иммунизирован против гепатита В. В процессе работы предусматривается ревакцинация медицинского персонала против дифтерии и столбняка каждые 10 лет, вирусного гепатита В — через 5–7 лет (Возможно предварительное исследование на напряженность иммунитета; ревакцинация производится при снижении уровня антител ниже принятых протективных значений) и кори — до 35 лет (Не болевших, не привитых, привитых однократно и не имеющих сведений о вакцинации).

В целях контроля напряженности коллективного (индивидуального) специфического иммунитета, определения сроков ревакцинации при отдельных инфекциях (гепатит В) рекомендуется проведение динамического эпидемиологического мониторинга.

Дезинфекционные мероприятия

Дезинфекционные мероприятия — важный раздел профилактики ВБИ. Основная цель этого направления противоэпидемической деятельности в ЛПУ — разрыв механизмов передачи возбудителей ВБИ, осуществляемый посредством уничтожения патогенных и условно патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды в окружении больного, изделиях медицинского назначения. В ЛПУ должна осуществляться целенаправленная профилактическая и очаговая — текущая и заключительная — дезинфекция. Для проведения дезинфекционных мероприятий в современных условиях используются препараты, разрешенные органами Роспотребнадзора и имеющие сертификат качества.

Следует выделить несколько направлений проведения дезинфекционных мероприятий, требующих наибольшего внимания в ЛПУ:

— дезинфекция поверхностей;

— дезинфекция изделий медицинского назначения;

— дезинфекция воздуха в помещениях;

— дезинфекция рук медицинского персонала;

— дезинфекция отходов.

Обеззараживание воздуха в функциональных помещениях — одно из важных направлений профилактики ВБИ, в том числе среди медицинских работников, но особое значение дезинфекция воздуха приобретает в операционных блоках.

Руки медперсонала — один из основных факторов распространения ВБИ, и поэтому важнейшие мероприятия — обеззараживание рук персонала (гигиеническое мытье, гигиеническая и хирургическая обработка) и кожных покровов пациентов (обработка операционного и инъекционного полей и локтевых сгибов доноров). Первое обеспечивает удаление грязи, уничтожение транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной микрофлоры, а обработка кожных покровов пациентов предотвращает проникновение резидентной и транзиторной микрофлоры с их поверхности в глубьлежащие слои кожи, ткани, внутренние полости организма, периферический и магистральный кровоток.

Выбор кожного антисептика зависит от спектра антимикробного действия, состава микрофлоры, циркулирующей в подразделениях ЛПУ, степени неблагоприятного воздействия на кожу рук медицинского персонала и других факторов.

Расследование случаев профессиональных заболеваний

В случае выявления инфекционного заболевания у медицинского работника информация о нем передается лечебно-профилактическим учреждением, установившим диагноз, в отдел регистрации учета инфекционных болезней (далее — ОРУИБ), который передает информацию в следующие учреждения:

— территориальный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора по месту жительства больного;

— территориальный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора по месту расположения ЛПУ, в котором работает заболевший медицинский работник.

Получение извещения из ОРУИБ о выявлении случая заболевания является для специалистов территориального центра гигиены и эпидемиологии основанием для проведения расследования с заполнением карты эпидемиологического расследования и составлением санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника. В случае установления связи заболевания с професси ональной деятельностью помимо карты составляются акт о случае профзаболевания и санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника.

В соответствии с приказом Минздрава РФ от 28.05.2001 № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний…» установление предварительного диагноза проводится с участием инфекциониста и эпидемиолога.

Экспертиза связи заболевания с профессией проводится в специализированной медицинской организации — Центре профпатологии, при этом карта эпидемиологического расследования является основным документом, подтверждающим профессиональный характер заражения.

При составлении карты следует четко обосновывать связь заболевания медработника с профессиональной деятельностью, в т. ч. указывать, какого числа (за какой период времени) и с больным каким инфекционным заболеванием имелся профессиональный контакт или какого числа была получена микротравма в ходе оперативного вмешательства (проведения процедуры или инъекции), проводимого пациенту, носителю возбудителей гемоконтактных инфекций. Карта подписывается специалистом, проводившим расследование, и заверяется главным врачом территориального центра гигиены и эпидемиологии.

ЛПУ, установившее предварительный диагноз острого или хронического профзаболевания (отравления), в течение суток направляет информацию ОРУИБ, который информирует территориальный центр гигиены и эпидемиологии (по месту работы заболевшего), осуществляющий надзор за ЛПУ, где выявлен больной, экстренным сообщением по телефону.

Эпидемиолог или санитарный врач в течение суток со дня получения информации приступает к выяснению обстоятельств и причин возникновения заболевания; в ходе выполнения указанных мероприятий составляется карта эпидемиологического расследования и санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника.

Санитарно-гигиеническая характеристика составляется по утвержденной форме, подписывается составившими ее специалистами, утверждается главным врачом и заверяется печатью территориального центра гигиены и эпидемиологии. В двухнедельный срок со дня получения информации копии характеристики условий труда работника направляются территориальным центром гигиены и эпидемиологии по следующим адресам:

— в ЛПУ, установившее предварительный диагноз профессионального заболевания и направившее извещение;

— главному врачу ЛПУ, где выявлен случай профзаболевания.

Один экземпляр санитарно-гигиенической характеристики условий труда выдается заболевшему медицинскому работнику под расписку, другой хранится в территориальном центре гигиены и эпидемиологии.

ЛПУ, установившее предварительный диагноз профзаболевания (отравления), в месячный срок обязано направить больного на амбулаторное или стационарное обследование в специализированное ЛПУ (центр профессиональной патологии) с предоставлением следующих документов:

— выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного;

— сведения о результатах предварительного и периодических медицинских осмотров;

— санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;

— копия трудовой книжки.

Центр профпатологии на основании клинических данных состояния здоровья работника и вышеперечисленных документов устанавливает заключительный диагноз профзаболевания, составляет медицинское заключение и в течение трех дней направляет соответствующие извещения по следующим адресам:

— в территориальный центр гигиены и эпидемиологии по месту работы заболевшего;

— в учреждение, где выявлено профессиональное заболевание медицинского работника;

— в ЛПУ, направившее больного;

— в отделение ФСС от несчастных случаев и профзаболеваний.

Руководитель лечебного учреждения, где выявлено профзаболевание (работодатель), в течение десяти дней (с даты получения извещения об установлении заключительного диагноза) обязан организовать комиссию по расследованию данного случая профессионального заболевания. Однако на практике инициатором создания данной комиссии является территориальный центр гигиены и эпидемиологии, осуществляющий надзор за ЛПУ, в котором выявлен случай профзаболевания (отравления); именно он направляет для работы в составе вышеуказанной комиссии соответствующих специалистов.

Комиссия по расследованию профессионального заболевания возглавляется главным врачом территориального центра гигиены и эпидемиологии, осуществляющего надзор за ЛПУ, в котором выявлен случай профзаболевания (отравления). В состав комиссии также входят представители работодателя (ЛПУ) и профсоюза этого учреждения. После установления причин и обстоятельств возникновения профзаболевания (отравления) комиссия составляет акт о случае профессионального заболевания по утвержденной форме в пяти экземплярах, что является основанием для учета конкретного случая.

На основании акта главный врач ЛПУ (работодатель), где выявлено заболевание (отравление), в месячный срок после завершения расследования должен издать приказ о конкретных мерах по предупреждению профессиональных заболеваний. Написание данного приказа и выполнение перечисленных в нем мероприятий берется под контроль территориальным центром гигиены и эпидемиологии, осуществляющим надзор за данным ЛПУ.

При расследовании случаев заболевания медработников, подозрительных на профессиональное, специалистам отделов надзора территориальных центров гигиены и эпидемиологии установлены следующие временные и количественные параметры:

— расследование каждого случая инфекционного заболевания медицинского работника, подозрительного на профессиональное, должно быть проведено: в течение 72 часов — после установления предварительного диагноза острого заболевания и в течение десяти суток — хронического профзаболевания;

— в случае выявления связи заболевания медицинского работника с его профессиональной деятельностью акт о случае профзаболевания необходимо составлять в пяти экземплярах;

— санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника при подозрении на наличие у него профзаболевания составлять по установленной форме в четырех экземплярах;

— карту эпидемиологического расследования следует составлять в двух экземплярах.

Документы, необходимые для учета и регистрации профессиональных заболеваний, были введены приказом Минздрава России от 28.05.2001 № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в РФ».